Апластическая анемия - лечение, симптомы
- Краткая информация
1.1. Определение
1.2. Этиология и патогенез
1.3. Эпидемиология
1.4. Коды по МКБ-10
1.5. Классификация - Симптомы
- Диагностика
2.1. Жалобы и анамнез
2.2. Физикальное обследование
2.3. Лабораторная диагностика
2.4. Инструментальная диагностика
2.5. Иная диагностика - Лечение
4.1. Аллогенная трансплантация гемопоэтических клеток
4.1.1. Комбинированная иммуносупрессивная терапия
4.1.2. Терапия рефрактерных форм и рецидивов АА
Краткая информация
Определение
Апластическая анемия (АА) — заболевание системы крови, характеризующееся панцитопенией и резким снижением клеточности костного мозга с количественным дефицитом стволовых кроветворных клеток и комитированных предшественников, обусловленными клеточными аутоиммунными механизмами.
Этиология и патогенез
Одним из ведущих механизмов поражения кроветворения при апластической анемии считается иммунная агрессия, направленная на клетки — предшественницы гемопоэза.
Костномозговая недостаточность при апластической анемии развивается в результате подавления пролиферации гемопоэтических клеток-предшественниц активированными Т-лимфоцитами. Активация Т-лимфоцитов, экспансия цитотоксических Т-клонов и выброс медиаторов иммунной супрессии кроветворения (интерферон γ (ИФНγ), фактор некроза опухолей α) или стимулирующих пролиферацию и активацию Т-лимфоцитов (интерлейкин 2), приводят к нарушению процессов пролиферации и к стимуляции апоптоза клеток-предшественниц, вследствие чего происходит значительное уменьшение пула гемопоэтических клеток и развитие аплазии костного мозга.
Уменьшение пула гемопоэтических клеток костного мозга сопровождается нарушением обмена железа и отложением токсического железа.
Основными клиническими проявлениями болезни являются анемический, геморрагический синдромы, а также тяжелые инфекционные осложнения.
Кроме того, течение Апластической анеми может осложниться развитием таких клональных заболеваний как пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ), миелодиспластический синдром (МДС), острый миелобластный лейкоз (ОМЛ). Частота развития клональных осложнений может достигать 32% в течение 10 лет. Появление клонального кроветворения может быть выявлено и на более ранних этапах течения АА. В первую очередь речь идет об апластической анемии, протекающей с ПНГ-клоном. При этом выявление клона с дефицитом гликозилфосфатидилинозитол (ГФИ) белков не означает развитие ПНГ как самостоятельного заболевания с картиной классического внутрисосудистого гемолиза. Размер ПНГ-клона в процессе течения АА может меняться до полного исчезновения. Эволюция в классическую ПНГ, по данным различных авторов, составляет 11-17%.
Эпидемиология
Апластическая анемия, по данным эпидемиологических исследований, встречается с различной частотой в таких регионах, как Европа, Северная Америка, Дальний и Ближний Восток; при этом, по данным Интернационального исследования агранулоцитозов и АА, в Европейских странах распространенность АА составляет 2 на 1 млн населения в год при колебании этого показателя, в зависимости от конкретной страны, от 0,6 до 3 и более на 1 млн населения в год.
Коды по МКБ-10
- D61.3 — Идиопатическая АА
- D61.8 — Другие уточненные АА
- D61.9 — АА неуточненная
Классификация
Приобретенная апластическая анемия:
- Идиопатическая АА
- Вторичные АА
- «Серонегативные» гепатиты
- Иммунопатология
- Беременность
- Радиация
- Лекарственные препараты и химические токсины
- Вирусы
Выделяют следующие критерии тяжести приобретенной Апластической анемии:
Сверхтяжелая апластическая анемия:
- Клеточность костного мозга по данным трепанобиопсии <25% (или клеточность >25% но <50% при содержании миелоидных элементов, т.е. исключая лимфоциты и плазмоциты, <30%)
- 2 или более из следующих показателей:
- Нейтрофилы <0,2 х109/л
- Тромбоциты < 20 х109/л
- Корригированный ретикулоцитоз <1% (менее 40 000/мкл)
Тяжелая апластическая анемия:
- Клеточность костного мозга по данным трепанобиопсии <25% (или клеточность 25%-50% при содержании миелоидных элементов, т.е. исключая лимфоциты и плазмоциты, костного мозга <30%)
- 2 или более из следующих показателей:
- Нейтрофилы >0,2 х109/л, но <0,5 х109/л
- Тромбоциты <20 х109/л /мкл
- Корригированный ретикулоцитоз <1% (или менее 40 000/мкл при автоматизированном подсчете)
Нетяжелая приобретенная апластическая анемия:
- Все остальные случаи, не соответствующие критериям тяжелой и сверхтяжелой АА, классифицируются как нетяжелая (среднетяжелая) АА.
При определении тяжести апластической анемии учитываются данные не менее трех анализов, взятых в течение не менее 2-х недель.
Симптомы
Манифестация клинических проявлений Апластической анемии может быть как внезапной, с развитием яркого геморрагического синдрома и инфекционных поражений, связанных с глубокой нейтропенией (стоматит, синусит, пневмония, энтероколит), так и постепенно и выражаться жалобами на слабость, утомляемость, снижение переносимости физических нагрузок, формирующим типичный анемический синдром, и развитием геморрагического.
Диагностика
Многие рекомендованные методы диагностики заболевания и связанных с ним состояний имеют ограниченную доказательную базу в соответствии со шкалами оценки уровня достоверности доказательств (УДД), уровня убедительности рекомендаций (УУР) по причине отсутствия посвященных им клинических исследований. Невзирая на это, они являются необходимыми элементами обследования пациента для установления диагноза и выбора тактики лечения, так как более эффективные и доказанные методы в настоящее время не разработаны.
Критерии установления диагноза/состояния:
- Диагноз Апластической анемии устанавливается на основании наличия панцитопении, при отсутствии гепатоспленомегалии, конституциональных симптомов, а также симптомов, характерных для острых лейкозов, гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза, или инфекций, протекающих с панцитопенией.
- Обязательным условием для документации диагноза АА является демонстрация резкого обеднения (менее 25% от возрастной нормы) костного мозга по данным трепанобиопсии, отсутствие лейкемических клеток в аспирате костного мозга и отрицательные тесты на конституциональные аплазии кроветворения (главным образом анемия Фанкони и конгенитальный дискератоз).
Диагноз Апластической анемии устанавливается на основании клинических проявлений и данных лабораторного обследования:
- Трехростковая цитопения: анемия (гемоглобин <110 г/л), гранулоцитопения (гранулоциты <2,0 х109/л), тромбоцитопения (тромбоциты <100,0 х 109/л).
- Отсутствие лейкемических клеток и клеток солидных опухолей и отсутствие мегакариоцитов по данным пунктата КМ.
- Аплазия КМ в биоптате подвздошной кости (преобладание жирового КМ > 75%).
Жалобы и анамнез
- Всем пациентам при подозрении и выявленной апластической анемией рекомендуется сбор анамнеза и жалоб при заболеваниях органов кроветворения и крови.
Комментарии: из анамнестических данных следует выявлять связь с возможными токсическими, лекарственными агентами или ассоциацию с вирусными гепатитами В и С. Необходим тщательный сбор семейного анамнеза для исключения врожденных аномалий, а также уточнение наличия сиблингов (родных братьев и/или сестер) для рассмотрения возможности проведения трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (аллоТГСК).
Физикальное обследование
Физикальное обследование позволяет заподозрить генетические синдромы, характеризующиеся апластической анемией (анемия Фанкони, врожденный дискератоз), выявить изменения, характерные для острых лейкозов и солидных опухолей, а также оценить степень выраженности геморрагического синдрома и наличие инфекционных поражений, т. е. оценить непосредственную угрозу жизни пациента.
Необходимо обратить особое внимание на:
- Аномалии строения лица (треугольное лицо, маленькие глаза, эпикант, мелкие черты лица, микроцефалия) и конечностей (аномалии 1-го пальца кистей, форму tenar, шестипалость, синдактилия, клинодактилия)
- Наличие особенностей пигментации кожи (пятна цвета «кофе с молоком», ретикулярная гиперпигментация, гиперпигментация)
- Наличие дистрофии ногтей, особенно на пальцах ног
- Цвет и строение волос (преждевременное поседение, поредение, ломкость, тонкость)
- Признаки геморрагического синдрома (кожа, слизистые полости рта, конъюнктива глаз)
- Наличие лейкоплакии слизистых рта
- Слезотечение
- Размеры печени и селезенки
- Степень увеличения, количество, локализация и характеристики лимфатических узлов
- Наличие гипоспадии
Всем пациентам при подозрении и выявленной Апластической анемии при каждой консультации рекомендуется визуальный осмотр терапевтический.
Комментарии: осмотр должен включать осмотр полости рта (в том числе слизистой оболочки полости рта и миндалин), измерение роста и массы тела, измерение температуры тела, оценку состояния костно-суставной системы, выявление признаков геморрагического синдрома, аускультацию сердца и легких, пальпацию периферических лимфоузлов, щитовидной железы и органов брюшной полости с целью оценки негематологических аномалий, которые могут указывать на наличие конституциональной АА.
Лабораторная диагностика
- Всем пациентам при подозрении на Апластическую анемию, а также всем пациентам с выявленной апластической анемией не менее 2-х раз в неделю до достижения гематологического ответа, в дальнейшем – 1 раз в месяц рекомендуется выполнение развернутого общего (клинического) анализа крови с определением абсолютного количества ретикулоцитов и подсчета тромбоцитов для верификации диагноза и оценки динамики заболевания.
Комментарии: Для определения тяжести АА необходимо проведение 3 последовательных анализов крови. При контроле лечения общий анализ крови проводится не менее 2-3 раза в неделю до приживления трансплантата или достижения ответа на ИСТ, в дальнейшем – 1 раз в месяц.
Всем пациентам при подозрении на апластическую анемию, а также всем пациентам с выявленной АА 1 раз в неделю до достижения гематологического ответа, в дальнейшем – 1 раз в месяц рекомендуется анализ крови биохимический общетерапевтический (мочевина, креатинин, билирубин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), натрий, калий, кальций) для оценки общего состояния пациента, функций органов и систем, а также для контроля за осложнениями ИСТ.
Всем пациентам при подозрении на Апластическую анемию, а также получающим заместительную терапию эритроцитной массой рекомендуется анализ показателей феррокинетики (исследование уровня железа сыворотки крови, исследование уровня ферритина в крови) для оценки степени перегрузки железом.
Всем пациентам при диагностике АА рекомендуется проведение коагулограммы (ориентировочного исследования системы свертывания) (активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), определение протромбинового времени, фибриноген) с целью оценки наличия коагулогических нарушений для определения тактики сопроводительной терапии.
Всем пациентам при подозрении на апластическую анемию либо с впервые установленным АА, если не выполнялось ранее, рекомендуется определение основных групп по системе AB0; определение антигена D системы Резус (резус-фактор); определение фенотипа по антигенам C, c, E, e, Cw, K, k и определение антиэритроцитарных антител с целью подбора трансфузионных сред и минимизации трансфузионных реакций.
Комментарии: Учитывая высокую частоту трансфузий и развивающуюся аллосенсибилизацию к донорским компонентам крови, проведение трансфузий эритроцитной массы должно проводиться с учетом фенотипа эритроцитов.
Инструментальная диагностика
- Всем пациентам при диагностике Апластической анемии рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в прямой проекции.
- УЗ-исследование органов брюшной полости (печень, селезенка и лимфатические узлы) и почек, органов малого таза у девочек с целью исключения сопутствующей патологии.
- Пациентам с апластической анемией и получающим ИСТ с подозрением на инфекционные осложнения ИСТ рекомендуется КТ органов грудной клетки с целью определения инфекционного поражения легких.
- Всем пациентам при диагностике АА рекомендуется проба с диэпоксибутаном для исключения анемии Фанкони.
- Всем пациентам при диагностике АА, а также их сиблингам рекомендуется HLA ДНК-типирование по низкому разрешению по 6 аллелям локусов А, B и DRB1 с консультацией в трансплантационном центре с целью выбора метода лечения и поиска потенциального донора КМ.
Иная диагностика
- Всем пациентам при диагностике Апластической анемии, а также каждые 12-24 месяца после достижения гематологического ответа рекомендуется получение цитологического препарата костного мозга путем пункции передних или задних гребней подвздошных костей, цитологическое исследование мазка костного мозга (миелограмма) для оценки клеточного состава костномозгового кроветворения и выполнение цитогенетического исследования – с целью прогнозирования трансформации в гемобластоз.
Комментарии: при апластической анемии пунктат КМ малоклеточный, определяется относительный лимфоцитоз, отсутствуют мегакариоциты. Пункция грудины у детей запрещена.
- Всем пациентам при диагностике апластической анемии рекомендуется стандартное цитогенетическое исследование (кариотип) клеток КМ и FISH исследование на наличие моносомии 7 для дифференциальной диагностики с МДС.
Комментарии: выявление в дебюте панцитопении клональных аберраций, характерных для МДС, не исключает диагноз приобретенной АА, может носить транзиторный характер и не является противопоказанием к ИСТ.
- Всем детям, а также пациентам с семейным анамнезом гематологической патологии (лейкемии, тромбоцитопении, апластические анемии) и с дебютом с нетяжелой, медленно прогрессирующей цитопении рекомендуется выполнение теста на гиперчувствительность к кластогенным агентам (проба с диэпоксибутаном) и, по возможности, молекулярно-цитогенетическое исследование (FISH-метод) на одну пару хромосом на анемию Фанкони, врожденный дискератоз, мутацию гена RUNX1 для дифференциальной диагностики с врожденными формами костномозговой недостаточности.
Комментарии: выполнение FISH-исследования необходимо с зондами, наиболее характерными для МДС (для определения аномалий 7 хромосомы), несмотря на отсутствие цитогенетических аберраций или митозов при стандартном цитогенетическом исследовании.
Всем пациенткам с начавшимися менструациями при диагностике АА рекомендуется консультация врача-акушера-гинеколога для исключения сопутствующей патологии и решения вопроса о назначении гормональных препаратов для остановки менструального цикла и профилактики маточных кровотечений.
Пациентам при диагностике апластической анемии при наличии геморрагического синдрома и/или любых нарушениях зрения рекомендуется консультация врача-офтальмолога для исключения внутриглазного кровоизлияния.
Пациентам при диагностике АА при наличии инфекционных, геморрагических и иных осложнений со стороны ЛОР-органов рекомендуется консультация врача-оториноларинголога для диагностики сопутствующей патологии.
Лечение
Современная стратегия лечения детей с апластической анемией (АА) включает:
Трансплантацию аллогенных гемопоэтических клеток (костного мозга или мобилизованных колониестимулирующими факторами — Г-КСФ) гемопоэтических предшественников периферической крови от HLA-геноидентичного донора или комбинированную иммунотерапию, включающую:
- Иммуноглобулин антитимоцитарный (АТГ).
- Циклоспорин (ЦсА).
HLA-типирование пациентов и их сиблингов должно проводиться сразу после установления диагноза. При наличии родственного полностью совместимого донора, следует провести консультацию в трансплантационном центре.
Патогенетическая терапия может включать:
- Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор.
- Стимулятор рецептора тромбопоэтина, элтромбопаг.
Клиническое использование элтромбопага может сопровождаться моно-, би-, трехлинейным гематологическим ответом пациентов с рефрактерной АА, а его применение в программах комбинированной терапии пациентов с АА достоверно повышает частоту достижения полного ответа и общую выживаемость пациентов. Программа лечения может включать хелаторную терапию.
Заместительная гемотрансфузионная терапия эритроцитной массой и концентратом тромбоцитов является основополагающим звеном, обеспечивающим безопасность пациента до восстановления гемопоэза.
Спленэктомия у детей с Апластической анемией не рекомендуется.
Аллогенная трансплантация гемопоэтических клеток от HLA-геноидентичного донора
Всем детям с Апластической анемией, имеющим HLA-геноидентичного (совместимого по 9/10 или 10/10 аллелям — А,В,С, DRB1, DQB1) донора, рекомендуется аллогенная трансплантация гемопоэтических клеток.
Комментарии: Трансплантация должна выполняться в стерильном боксе с НЕРА-фильтрованным воздухом под позитивным давлением. Смена стерильного постельного белья производится не реже одного раза в сутки или чаще, в случае его загрязнения. Пациент получает низкобактериальную пищу — тщательно кулинарно обработанную, с исключением сырых овощей и фруктов, сырокопченостей, конфет, чипсов, «живых» йогуртов и других кисломолочных продуктов, содержащих живые бактерии, дрожжевого хлеба.
Предпочтительна трансплантация костного мозга, а не Г-КСФ мобилизованных гемопоэтических предшественников периферической крови. Использование последних возможно при отказе донора/законных представителей и при значительном превышении веса тела реципиента веса тела донора.
Всем детям с апластической анемией после алло-ТГСК рекомендуется после восстановления кроветворения выполнение анализа на химеризм на день +30 от трансплантации. В дальнейшем исследование химеризма необходимо при ухудшении функции трансплантата – т. е. повторном, развитии анемии и/или гранулоцитопении и/или тромбоцитопении, не связанных с частыми причинами дисфункции трансплантата (реактивация латентной цитомегаловирусной инфекции и лечение ганцикловиром).
Всем детям с апластической анемией в посттрансплантационном периоде не рекомендуется плановое использование Г-КСФ.
Комментарии: При развитии неконтролируемой антибиотиками бактериальной инфекции, любой грибковой инфекции, или при наличии неполностью купированных инфекционных осложнений на момент начала режима кондиционирования возможно назначение Г-КСФ со дня +5 от проведения трансплантации в дозе 5 мкг/кг веса тела ежедневно подкожно или внутривенно.
Всем детям с Апластической анемией после восстановления кроветворения после алло-ТГСК рекомендуется выполнение анализа на химеризм на день +30 от трансплантации. В дальнейшем исследование химеризма необходимо при ухудшении функции трансплантата.
Комбинированная иммуносупрессивная терапия
Всем детям с Апластической анемией, не имеющим HLA-геноидентичного донора или при наличии у донора противопоказаний к донации, рекомендуется комбинированная иммуносупрессивная терапия (ИСТ) лошадиным АТГ в дозе 40 мг/кг в сутки в течение 4 дней.
Всем детям с АА, которым проводится курс ИСТ, рекомендуется проведение профилактики инвазивного аспергиллеза и мукормикоза, позаконазолом.
Комментарии: прием позаконазола продолжается до повышения гранулоцитов выше 0,5х109/л, Профилактическое назначение ко-тримоксазола (Сульфаметоксазол+Триметоприм), учитывая крайнюю редкость пневмоцистной пневмонии у реципиентов ИСТ, не рекомендуется.
Всем детям с апластической анемией, которым проводится курс ИСТ, рекомендуется проведение профилактики реактивации герпес-вирусных инфекций ацикловиром.
Комментарии: прием ацикловира продолжается в течение 6 недель от первого дня АТГ.
Всем детям с апластической анемией, которым проводится курс ИСТ, рекомендуется длительная терапия циклоспорином (ЦсА). ЦсА назначается через 1-3 недели после начала курса лошадиным АТГ или после спленэктомии. Начальная доза препарата — 5 мг/кг в сутки. В дальнейшем суточная доза изменяется в зависимости от индивидуальной фармакокинетики и индивидуальной переносимости препарата. Целевая резидуальная (то есть взятая перед приемом) концентрация ЦсА в цельной крови должна составлять 150-300 нг/мл. При полном отсутствии гематологического ответа (180-200 дней от начала первого курса АТГ; 90 дней после второго курса АТГ) ЦсА отменяется до проведения трансплантации гемопоэтических клеток. При достижении любого гематологического ответа ЦсА продолжается в течение не менее 18 месяцев и не менее 6 месяцев от достижения плато гематологического ответа. При достижении стабильного наилучшего ответа, общей длительности терапии не менее 18 месяцев и отсутствии роста показателей крови в течение 6 месяцев ЦсА снижается по 5% от дозы каждые 2 недели. Всего полная отмена препарата занимает 40 недель.
Комментарии: При развитии почечной токсичности (повышение мочевины и креатинина), неконтролируемой двумя препаратами артериальной гипертензии и печеночной токсичности ЦсА останавливается полностью, независимо от дозы и концентрации в крови. После полного купирования токсичности ЦсА возобновляется в суточной дозе, равной ½ дозы на которой развилась токсичность. При повышении уровня ЦсА в цельной крови выше 350 нг/мл проводится снижение суточной дозы ЦсА для вхождения в терапевтический коридор. Средняя суточная доза ЦсА на протяжении курса лечения определяется переносимостью и уровнем достигнутой концентрации. Не рекомендуется пытаться повышать дозу ЦсА до терапевтической при плохой переносимости. Если достижение концентрации в рамках «терапевтического коридора» невозможно, следует удовлетвориться максимально переносимой дозой препарата.
Всем детям с апластической анемией во время проведения курса ИСТ, не рекомендуется назначение Г-КСФ.
Пациентам, начавшим курс АТГ с неполностью купированной бактериальной или грибковой инфекцией или развернувшим такую инфекцию, рекомендуется после завершения курса АТГ назначение Г-КСФ.
Комментарии: при отсутствии повышения гранулоцитов выше 0,5х109/л в течение 42 дней Г-КСФ отменяется. При повышении гранулоцитов выше 0,5х109/л, дальнейшие ритм введения и дозировка Г-КСФ подбирается индивидуально с целью поддержания гранулоцитов выше 0,5х109/л в каждый из дней терапии.
Пациентам с апластической анемией и наличием посттрансфузионной перегрузки железом рекомендуется применение хелаторной терапии деферазироксом (противопоказан пациентам в возрасте до 2 лет) в начальной дозе 10 мг/кг/сутки, с дальнейшим постепенным увеличением дозы до 30 мг/кг/сутки при отсутствии признаков токсичности препарата. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: перегрузка железом должна быть подтверждена МРТ в режиме Т2*. При совместном применении ЦсА и деферазирокса высока вероятность развития нарушений функции почек, в связи с чем требуется регулярный мониторинг показателей креатинина и мочевины
Терапия рефрактерных форм и рецидивов АА
Пациентам с рефрактерной Апластической анемией рекомендуется проведение терапии элтромбопагом в возрастных дозировках в течение 6 месяцев и более при достижении гематологического ответа.
Комментарии: начало терапии элтромбопагом возможно совместно с началом второго курса АТГ или при отсутствии эффекта от проведенных 2х курсов комбинированной ИСТ лошадиным АТГ в сочетании с ЦсА и отсутствии возможности проведения алло-ТКМ от альтернативного донора. Также терапия элтромбопагом возможна как при сохранении одноростковой цитопении (тромбоцитопении), так и панцитопении для улучшения полученных результатов лечения.
Пациентам с рефрактерной апластической анемией рекомендуется проведение повторного курса терапии лошадиным АТГ через 3-6 месяцев при отсутствии эффективности после 1-го курса. В некоторых случаях может быть обсужден вопрос о возможности проведения совместной терапии с элтромбопагом в первой линии.
Комментарии: в настоящее время для повторного курса терапией выбора является также лошадиный АТГ. Альтернативой является кроличий АТГ в курсовой дозе 17,5 мг/кг вводимой за 5 дней.
Пациентам с констатированной рефрактерностью к 1-му курсу терапии АТГ рекомендуется консультация в трансплантационном центре с целью оценки возможности проведения трансплантации аллогенных гемопоэтических клеток крови или костного мозга от неродственного или гаплоидентичного донора.
Пациентам с «зависимостью от циклоспорина» (усугублением цитопении/рецидивом на фоне постепенного снижения дозы или сразу после полной отмены) рекомендуется возобновление терапии ЦсА в прежней дозе даже при отсутствии трансфузионной зависимости.
Комментарии: при отсутствии эффекта через 2-3 месяца – обсуждение вопроса о проведении курса АТГ.
Пациентам при развитии рецидива апластической анемии рекомендуется проведение повторного курса лошадиного АТГ в прежнем режиме дозирования.
Пациентам с АА не рекомендуется проведение терапии кортикостероидами системного действия.
Комментарии: терапия глюкокортикоидными гормонами не является патогенетической для АА. Применение глюкокортикоидных гормонов целесообразно лишь для профилактики ранних и поздних осложнений терапии АТГ в течение 14-21 дня от начала курса АТГ.
Пациентам с апластической анемией при наличии показаний рекомендуется проведение заместительной трансфузионной терапии компонентами крови.
Комментарии: лечение лошадиным АТГ и ЦсА невозможны без современной заместительной трансфузионной терапии компонентами крови. В первую очередь это касается использования эритроцитной массы и тромбоконцентрата, алгоритм применения которых определяется тяжестью течения болезни, то есть выраженностью анемического и геморрагического синдромов и этапом терапии.
Для купирования анемического синдрома при АА должна использоваться эритроцитная масса, очищенная от лейкоцитов и тромбоцитов, с учетом фенотипа эритроцитов донора и реципиента. Для однократного переливания донорских тромбоцитов используют следующий расчет: 1 доза тромбоконцентрата (0,5-0,7х1011 тромбоцитов) на 10 кг массы пациента, полученного от одного донора. Трансфузии проводят перед каждым введением АТГ, далее – в зависимости от числа тромбоцитов в крови, наличия и тяжести геморрагического синдрома.
Реабилитация
Специальных методов реабилитации при АА не существует.
Профилактика и диспансерное наблюдение
Методов профилактики апластической анемии (АА) в настоящее время не существует.
Пациентам с апластической анемией рекомендуется диспансерное наблюдение у врача-гематолога для ранней диагностики рецидивов и своевременного начала их лечения. Уровень убедительности рекомендаций — уровень достоверности доказательств.
Комментарии:
- Частота наблюдения пациентов с апластической анемией после завершения лечения не регламентирована.
- В течение первого года после завершения лечения пациент должен наблюдаться у гематолога не реже 1 раза в 3 месяца.
- Далее частота наблюдения устанавливается гематологом индивидуально, в зависимости от общего состояния и самочувствия пациента, осложнений проведенной терапии, достигнутого ответа на терапию, но не должна быть реже 1 раза в год.
- При диспансерном наблюдении, кроме осмотра пациента и сбора анамнеза и жалоб, необходимо выполнять общий (клинический) анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы.
- Остальные методы обследования могут применяться на усмотрение гематолога при наличии показаний.
Следует учесть, что у пациента могут быть нестандартные проявления болезни, а также сочетание конкретной болезни с другими патологиями, что может диктовать лечащему врачу изменения в алгоритме выбора оптимальной тактики диагностики и лечения.